交叉韧带

Cruciate ligament

如果您在运动中突然听到或感受到膝关节“咔”一声响并伴随腿部打软、无力，随后膝关节迅速肿胀，那么您很有可能遭遇了交叉韧带撕裂。伴随大众运动热情的不断高涨，交叉韧带损伤的发病率也大大提高。那么何为交叉韧带呢？

▋ 膝关节侧副韧带的医学知识

膝关节，也就是常说的膝盖，主要由大腿的骨头（医学上称为股骨）和小腿的内外两根骨头（医学上称为胫骨和腓骨）组成一个铰链式的结构。

膝关节的骨性结构之间需要相互联结才能协调、稳定的运动，这些起到连接作用的结构在医学上称为肌腱(连接肌肉和骨头)和韧带(连接两块骨头)，可以联想一下动物骨头（比如猪蹄）周边那些富有弹性的筋。

膝关节的各种运动正是在这些结构的共同作用下完成的，任何一个部位的损伤或功能不良都可能会导致膝关节失去原有的平衡。起到主要连结作用的有两组、四根韧带。它们像绳索一样牢牢系在大腿骨和小腿骨之间，维持着膝关节的稳定。

从图中可以看出，四根韧带都是一端连接大腿骨，一端连接小腿骨。其中：

十字韧带：位于上图正中央的两条韧带，又称交叉韧带，由于两根韧带相互交叉，构成的外观酷似十字架而得名。按照前后顺序分为前交叉韧带和后交叉韧带。作用是控制膝关节的前后运动。

侧副韧带：顾名思义，位于上图中膝关节两侧的两根韧带，分为内侧副韧带和外侧副韧带。作用是限制膝关节的侧向活动。避免膝关节过度内扣（小腿向外撇）和外翻（大腿向外撇）。

●从图中可以看出，四根韧带都是一端连接大腿骨，一端连接小腿骨。如果把膝关节想象成一个左右可以自由活动的模型，就不难理解内外侧两根韧带的功能。

●而交叉韧带的功能则需要更多的体会。它们的作用是保证大小腿之间的前后相对位置不会太大。当其中一根骨头在运动中过于向前或向后，交叉韧带就像一根弹力皮筋一样，因为被拉紧而产生很大的弹力，从而将超出活动范围的骨头拉回。

●前交叉韧带：一端连接在小腿骨前侧，另一端连接在大腿骨后侧。限制小腿骨超限向前运动。同时，也有控制膝关节过度旋转的作用。

●后交叉韧带：一端连接在小腿骨后侧，另一端连接在大腿骨前侧。限制大腿骨超限向前运动。后交叉韧带相比前交叉韧带更为粗壮，约为小指粗细。因此运动时不易发生损伤。

了解了膝关节和交叉韧带的结构，您会更容易理解损伤是如何发生的。

▋ 交叉韧带损伤的原因

●交叉韧带损伤常见于从事体育运动的患者，尤其是需要急停和迅速扭转方向的运动，或是跳跃落地时，如足球、橄榄球、篮球、网球、滑雪等，以及接触性运动，如跆拳道、柔道等。约有70%的交叉韧带损伤是自行发生的，另外30%则是由于接触其他运动者或物体发生。

●脚面着地的时候，小腿后侧的外力是小腿骨猛烈向前移动，超出了前交叉韧带的耐受极限，造成断裂。常见于足球运动激烈拼抢的时候。

●对方球员扑救时压在小腿上导致小腿骨向前，由于身体重心受惯性作用向反方向倾斜，大小腿骨之间产生了猛烈的位移和旋转，导致前交叉韧带撕裂。

●再如足球运动有时需要骗过对手而突然转换方向，此时脚面已经着地,但是身体重心已经向反方向倾斜,瞬时间大小腿骨之间产生了较大的位移和旋转，如果没有充分热身、肌肉过于疲劳或之前受过伤，则很容易发生交叉韧带损伤。

●由于后交叉韧带较为粗壮，损伤几率较小，往往是由于外力从小腿前侧施加，导致小腿猛烈向后移动，超出后交叉韧带的耐受范围。

●由于交叉韧带损伤常发生在比较极端的膝关节错位、扭曲状态下，50%的交叉韧带损伤还会合并诸如半月板损伤（半月板是大小腿骨之间的缓冲垫，）、内侧副韧带损伤、软骨挫伤（大小腿表面的一层硬质保护膜，类似动物的脆骨）等病症，通常需要依靠手术来处理。

▋ 交叉韧带损伤的症状

交叉韧带损伤常伴有清脆声响。常见的症状如下：

●由于韧带损伤后充血严重，膝关节周围迅速肿胀、僵硬。

●韧带受伤和随后发生的肿胀、积液导致膝关节屈伸活动困难，活动范围受限。

●走路时有腿打软、失去支撑力的感觉。由于韧带损伤后造成膝关节不稳定，大脑的运动信号无法正常传递，患侧运动功能紊乱。

●膝关节周围剧烈疼痛，通常为放射性疼痛或绞痛，尤其是伤侧负重和运动时。

轻度的韧带损伤症状较轻，不易察觉和引起重视。很多患者休养后肿胀和疼痛消退，但膝关节的功能可能并未完全恢复，此时极易发生二次损伤。同时，愈合不良的韧带并不具有原装的结构和功能，很容易引发慢性膝关节不稳，即运动时常会感受到膝关节异常晃动或无力。这类症状如果持续下去，整个身体的运动模式和力线都会改变，极易引发半月板损伤和骨性关节炎。

当然，其他膝关节疾病也可能会有类似的一种或几种症状，如半月板损伤、骨性关节炎等，不可单纯依靠症状判断疾病。

▋ 交叉韧带损伤的分类

交叉韧带损伤在医学上根据严重程度分为三个级别：

●I度损伤，即轻度的韧带损伤。韧带被拉长，但仍然具备保持膝关节稳定的功能。

●II度损伤，即中度的韧带损伤。韧带的一部分由于被牵拉到极限而失去弹性，变得松弛，通常也被称为部分撕裂。这一类型的后交叉韧带损伤较多，患者通常可以恢复到原有运动水平，不易出现膝关节不稳定的症状。

●III度损伤，即重度的韧带损伤。韧带完全断裂成两段，膝关节失去稳定。大部分的前交叉韧带损伤是完全或接近完全断裂。

■ 交叉韧带损伤的诊断 ■

交叉韧带损伤的临床诊断主要分为物理检查和影像学检查。

▋ 物理检查

●医生首先会询问您的外伤史。准确描述您受伤时的状态对于医生做出及时、正确的诊断十分关键。大致判断损伤部位后，医生会对膝关节各部分进行触诊和活动度检查。因为每个人的膝关节结构和活动度不尽相同，医生通常会将受伤一侧与另一侧进行比较。这里介绍两项经典常用的前交叉韧带检查。

Lachman试验

●这项试验的主要目的是判断前交叉韧带的损伤程度。

●平躺后微微弯曲膝盖，医生会首先对没有受伤一侧膝关节进行检查。一只手轻微内旋稳定住大腿，一只手将小腿向上方抽拉。然后再对受伤的一侧进行检查，对比两侧的活动度。如果受伤一侧的活动度大，但是仍然可以感受的一些阻力，说明前交叉韧带是II度损伤。如果几乎感受不到阻力,则说明韧带已经完全断裂。

轴移试验

●这项试验的主要目的是测试多大的力可以使膝关节失去稳定性。由于该试验中膝关节的运动只会涉及到前交叉韧带，因此可以用来评估前交叉韧带的功能。

●医生会将受伤一侧腿向外偏移一些（医学上称之为外展），然后完全伸直膝关节，同时一只手从膝关节外侧向内施加压力。持续施加压力，逐渐屈曲膝关节，同时另一只手向外拉小腿，在屈膝接近20°时可以感觉到小腿靠近膝关节的一端向前移动，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到小腿靠近膝关节的一端有复位的弹响，此为轴移试验阳性，即验证前交叉韧带损伤。

●后交叉韧带损伤的检查包括在膝盖弯曲时查看膝关节是否向下凹陷,尤其是在弯曲超过90°的时候。

▋ 影像学检查

因为很多膝关节疾病有相似的症状和物理检查结果，为了排除其他疾病进而得出准确的诊断，医生可能会建议您进行影像学检查以进一步确认诊断。错误的诊断可能会延误其他疾病的最佳治疗期，因此请您务必遵医嘱。

●X光片：不能展示韧带等软组织，但可以展示骨性结构。侧副韧带损伤可能会在X光片呈现撕脱性骨折、骨骼结构相对位置改变和关节间隙缩小等情况。

●MRI核磁共振。不同于X光片，MRI利用磁场清晰呈现膝关节周围的软组织（区别于骨骼）结构，例如软骨和韧带。通过MRI，医生还可以查看膝关节的其他结构是否发生损伤，如半月板和其他韧带。

■ 交叉韧带损伤的治疗 ■

交叉韧带损伤的治疗方案主要取决于患者的个人需求。如果您还年轻，希望能够恢复原有的运动水平，那么您可能需要关节镜手术来修复和重建受损的韧带。但如果您已经到了一定的年龄，对运动的需求不高，那么您可以考虑选择保守治疗的方案，康复后减少运动水平。

交叉韧带损伤后如果没有得到及时有效的治疗和保护，韧带的功能会受到影响，可能会引发间歇性二次损伤和慢性膝关节不稳，后果十分严重。根据交叉韧带第一次损伤10年以后统计的数据，90%患有慢性膝关节不稳的患者出现半月板损伤，70%的患者出现软骨磨损，极大的提前了骨性关节炎的发病时间。因此，正确的疾病认识和遵医嘱积极的治疗对于一生的健康生活十分重要。

▋ 保守治疗

如果是单纯性交叉韧带损伤（II度以内），损伤后膝关节仍然比较稳定，患者日常工作的强度不大，且对运动水平要求不高，或者未成年患者（骨骼发育还没有完全成熟）,可以进行保守治疗。当然，即便是韧带完全断裂的情况,如果患者在轻度运动时不会出现膝关节不稳的症状，且愿意放弃原有的运动水平，也可以考虑保守治疗。常见的方法如下：

●服用非甾类抗炎药物，如阿司匹林和布洛芬，可以起到消炎镇痛的作用。

●急性期（受伤后72小时内）采用国际通用的PRICE原则进行护理非常重要，即Protect（保护），Rest（休息），Ice（冰敷），Constrict（压迫），Elevate（抬高）。您可能需要拄拐或在助行器辅助下行走，减少受伤部位的负重。

●在专业康复治疗师的指导下进行康复训练。及时、有效的康复治疗方案可以通过理疗仪器和手法引流减轻疼痛和肿胀，改善膝关节的活动度，并通过增加膝关节周围肌肉的强度提高膝关节的稳定性，促进损伤的愈合。

●支具固定保护。支具可以限制膝关节活动范围和内外翻，增加膝关节的稳定性，促进伤处恢复。伴随损伤的康复进程，需要更换不同类型的支具，前期侧重于较强程度的固定，后期则侧重于轻便易用的运动保护。

▋ 手术治疗

●交叉韧带损伤通常会合并其他损伤，如半月板损伤（发生率50%）、关节软骨损伤(发生率30%）、侧副韧带损伤（发生率30%）、关节囊（囊状结构将膝关节各组织包裹在一起，内含润滑液）损伤等。常见于足球、滑雪运动的“三联征”就是指前交叉韧带、内侧副韧带和内侧半月板共同发生损伤。

●合并损伤的情况通常考虑手术治疗。另外，交叉韧带损伤后膝关节严重不稳定的患者也应该进行手术治疗，否则极易复发造成二次损伤。

●手术治疗的方法是交叉韧带重建。绝大多数交叉韧带在断裂后无法缝合，因为缝合的韧带断裂端不易愈合。因此，需要取用体内的其他相似组织代替原有的交叉韧带进行重建。常用的组织包括大腿前侧和后侧的肌腱（肌肉与骨链接的组织）。具体来说是股四头肌肌腱（膝盖上方）、髌腱（膝盖下方）和腘绳肌肌腱（膝盖后侧）。每种方式各有优缺点，医生会根据患者的实际情况确定。

●除非交叉韧带损伤伴随其他韧带损伤，手术治疗通常不会在损伤后马上进行,需要等3周甚至更长一段时间。在此期间，需要配合积极的物理治疗促进炎症反应逐渐消退，肿胀消除，恢复膝关节活动度，为手术做好准备。术前如果膝关节仍然肿胀和僵硬，术后很难恢复到理想的活动度。

●手术正式开始前，麻醉以后，医生会在患者完全放松的情况下再次检查以确定交叉韧带损伤，以及其他韧带是否松弛，需要手术时一并处理。确认以后则开始取用自身的组织，并进行修剪，用于稍后的重建操作。

●替换的组织准备好以后，医生会用微型切口插入光源、摄像头（实时传输关节内的影像）和操作器械，开始清除断裂后的交叉韧带，为替换新的组织做好准备。如果伴随有半月板损伤或软骨损伤，会同时进行修剪或修补。

●关节镜手术是极其微创的手术，创伤小，手术时间短，有利于术后快速康复。

●之后便是替换新组织，也就是交叉韧带重建的操作了。手术方法有很多，医生会根据自身的操作习惯和患者的情况作出选择。常用的方法是在交叉韧带原先与大腿骨和小腿骨的连接点处打孔，通过缝针和缝线将准备好的替换组织分别从孔中穿过后固定。这些用来固定新韧带的材料会留在体内。因为材料的惰性很强，不会带来不适的反应。

●手术过程中，重建的新韧带会模仿原有韧带的张力。手术结束前，医生还会再次探查韧带的张力，并进行各种测试，确保韧带的稳定性和膝关节的活动度。

■ 交叉韧带的术后康复 ■

正确、及时的启动物理治疗和康复训练对于侧副韧带重建手术的成败至关重要。因此，患者的正确认知和遵医嘱积极进行康复治疗对于能否达到理想的手术效果十分关键。康复治疗的目的在于：

●消除炎症和肿胀。

●保持髌骨的活动度进而预防膝关节前侧的疼痛。

●恢复膝关节的活动度。

●强化膝关节周围维持稳定的肌肉群（大腿前侧的肌肉 - 股四头肌和大腿后侧的肌肉 - 腘绳肌）。